Geslacht Man Vrouw
Voorletters: *
Voornaam: *
Tussenvoegsel:
Achternaam: *
Straat: *
Huisnummer: *
Postcode: *
Woonplaats: *
Telefoonnummer: *
Mobiel:
E-mail: *
IBAN:
Opmerkingen:

Hierbij geef ik toestemming aan de WBE voor het verwerken van mijn gegevens om uitvoering te geven aan mijn lidmaatschap en de overige doelstellingen zoals omschreven in de statuten.


* Dit veld dient u verplicht in te vullen.